对于饱受“看病难、看病贵”之苦的百姓来说，国家发改委9月4日下发的《医药行业“十一五”发展指导意见》无疑令人鼓舞。

    在《意见》中，发改委给突破医疗体制改革困境下达了时间表，提出要用5年时间从根本上改变“以药养医”的局面。

    然而当记者就这一话题采访业内人士时，他们的普遍看法却是“将信将疑”。一位大型医药公司老总的话极具代表性：“医药分家并不是什么新说法，早在上个5年计划中就提到了，可6年都过去了，还不是没变化。”

    他认为，尽管整个社会都对“以药养医”的种种弊端，如滥用药、大处方、商业贿赂等深恶痛绝，但要真的实现“医药分家”并不容易，因为牵扯到方方面面利益的重新调整。哪一方面没有处理好，都会使改革陷入新的困境。这也正是“医药分家”喊了几年，仍是“雷声大、雨点小”的根本原因。

    困局一：剥离药品收入 医院如何生存？

    其实近年来，重庆、武汉、江苏、北京、上海等很多地区都有医院尝试过“医药分家”，但遗憾的是，几乎没有一家医院能够善始善终。

    上海海江医院的例子很有代表性。2003年，这家医院关闭了医院药房，专门从事诊疗，卖药则由从社会上引进的平价药店担当。然而启动不足一年后，双方因对药品销售提成无法达成共识而宣告“流产”。药店方面表示：“我们药品的平均毛利润率才10%多一点，医院竟提出要20%的提成，这怎么可能呢？！”而医院方面则认为：“我们所说的‘医药分离’，是药品流通和医院的分离，从而减少药品流通环节。但如果把药品的利润完全从医院剥离，我们是无法生存下去的。”

    目前，我国80%的药品都是通过医院销售给患者的。一般来说，公立医院的收入分为三部分，药品、医疗技术性收入分别占到40%左右，国家政策性拨款不到10%。用一位业内专家的话说：“一旦医药分家，失去药品利润支撑，大医院是死是活很难说，地区医院肯定全死光。”因此，“医药分家”的核心问题是补偿机制问题。要么通过调高手术费、检查费等来缓解医院的资金缺口，由“以药养医”演变成“以器械养医、以检查养医”，要么加大政府的财政补贴力度，维持医院正常运转。据复旦大学卫生发展战略研究中心的相关研究，按照损益补偿原则，如果全国的医院都实行“医药分业”，国家要逐步为医院弥补469亿-547亿元的利益损失。这笔钱从哪里出？怎么补？需要政府部门统筹安排。

    困局二：药店能否承担起 药学服务能力？

    “医药分家”对零售药店来说可是企盼已久的机遇。

    当前，它们只占到20%的市场份额。而一旦“医药分家”，其市场将骤然扩大4倍！只不过习惯了萝卜白菜的零售药店面对一桌子鸡鸭鱼肉能否消化，还真是让人替它们捏一把汗。

    首先是执业药师缺乏。虽然根据相关规定，每个药店在营业时至少要配备1名执业药师，但实际上，执业药师不在岗的情况时有发生。相当多的药店服务人员只是药品的推销员、销售员，其所具有的药学知识并不比普通售货员强多少。

    目前，我国的执业药师只有十多万人，而且大多分布在医疗机构，在零售药店服务的大约只有2万人。要为13亿人口提供药学服务，执业药师的数量显然远远不能满足需求。在欧美等发达国家，每1000人左右就配有一名执业药师。如果按照这种标准，我国大约需要100万名执业药师。因此对于零售药店来说，让更多的店员具备执业药师资格，能够根据医生处方指导患者购药用药，提升药学服务水平，是当前亟待解决的问题。

    此外，“医药分家”对医药流通企业的物流配送能力也提出了更高的要求。药店要想保证患者及时购买到所需的药品，必须保持必要的药品储备，同时应该与地区的药品配送中心24小时联网，以便随时补充所需药品。这些对于一些大型连锁药店来说不成问题，但是对于相当一部分单体药店来说，无疑是个巨大的考验。

    困局三：多头管理 如何步调一致？

    在我国，公众的健康管理权限分散在多个部门。

    卫生部门主要管理医疗机构，药监部门管理药品生产、流通企业，财政部门负责公立医院的拨款，发改委则制定医药行业发展的政策、制定医疗服务和药品价格，劳动和社会保障部负责基本医疗保险……因此“医药分家”不仅牵扯“医”、“药”两个部门，而需要一系列管理部门的联动，无论哪个方面没有及时跟进，出台配套举措，都将对整个进程造成不良影响。

    事实上，各地相继进行的“医药分家”试点之所以失败，归根结底是配套政策没有跟上。例如，医院把药品经营剥离后，切断了医生收入与药品销售的直接联系，医生没有了开大处方、开贵药的动力，可以按需开药，专心诊疗，百姓则从平价药店买药，确实得到了实惠。但与此同时，物价部门原来规定的诊疗服务价格并没有相应调整，医疗服务价值难以得到体现；财政部门没有相应的补贴政策，医院的收入必然减少，连带着医生工资降低；医保部门对患者在社会药房购药不予报销，患者只能自掏腰包。配套政策的缺乏，当然会使“医药分家”遇到阻力。因此，“医药分家”是一个系统工程，只有各相关部门统筹安排、通力合作，才能真正理顺医药购销体系，避免因过度消费而带来的资源浪费。 　　

    “预防”红包远远优于“治理”红包

    近年来，无论是先进人物的事迹宣讲，还是公布治理商业贿赂专用账号，或是派专员到医院明察暗访，卫生部门整治医药购销领域不正之风的力度不可谓不大，但效果不彰也是有目共睹。

    堂堂卫生部为何管不住小小的红包？归根结底，腐败滋生的土壤不除，自然会是“野火烧不尽，春风吹又生”。

    有人说，在我国，一个有良知的医生是赚不到钱的。这话虽然极端，但也有一定的道理。因为医生的合法收入远远低于其劳动价值。5年医学院毕业的大学生，工资单上只有1000多元。七八年专业学习的医学硕士、博士，合法收入只有3000多元。同时，医生又握着可以让自己发财的钥匙。在当前“以药养医”的医疗体制下，他们只要给患者多开药、开贵药，就能大幅度地增加自己的收入。在这种情况下，他会如何选择不言而喻。

    记得有人说过：“好的制度可以让坏人变好，而坏的制度也可以让好人变坏。”当前医疗领域出现的种种不良行为表明，现行的医疗制度到了必须重新设计的时候了。

    正如“预防”疾病远远优于“治疗”疾病，与其大张旗鼓地治理医药购销当中的商业贿赂，不如从制度设计上斩断商业贿赂滋生的环节，这才是杜绝医疗不正之风的治本之策。