小柴胡汤
【方名】 小柴胡汤
【出处】 《伤寒论》
【分类】 和解剂-和解少阳
【组成】 柴胡（12克） 黄芩（9克） 人参（6克） 半夏（9克） 炙甘草（5克） 生姜（9克） 大枣（4枚）
【方诀】
【功用】 和解少阳，兼和胃降逆。
【主治】 （1）伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。（2）妇人伤寒，热入血室，以及疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
【用法】 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服（现代用法：水煎二次，分二次温服）。
【禁忌】 斟酌。
【方解】 本方为和解少阳之主方。少阳为三阳之枢，一旦邪犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，故往来寒热。少阳经脉起于目锐眥，下耳后，入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，贯膈循胁，络肝属胆，故邪在少阳，经气不利，少阳相火郁而为热，所以日苦，咽干，目眩而胸胁苦满。胆热犯胃胃失和降，故见心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。舌苦薄白，是邪尚未入里化热之征，脉弦是少阳经气郁而不得疏泄之故。本方之柴胡为少阳专药，轻清升散，疏邪透表，为君药。黄芩寒，善清少阳相火，故为臣配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪。半夏和胃降逆，散结消痞，为佐药为助君臣药攻邪之用。人参、甘草为佐，生姜、大枣为使益胃气，生津液，和营卫，既扶正以助祛邪，又实里而防邪入。如此配合，以祛邪为主，兼顾正气；以少阳为主，兼和胃气，故可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”《伤寒论》。或治不如法，小柴胡汤证仍在者，服小柴胡汤后，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。
少阳病，邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，故其见证多少不一，所以《伤寒论》第101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。然而，总以寒热往来，苔白脉弦为主。
【化裁】 此外，若“胸中烦而不呕者”，是热聚于胸而气不逆，可“去半夏、人参，加栝楼实一枚（18克），开结散热以除烦；“若渴”，是热伤津液，可“去半夏，加人参合前成四两半（8克）、栝蒌根四两（12克），清热生津以解渴；“若腹中痛者”是胆病及肝，肝郁乘牌之故，可“去黄芩，加芍药”，泄木安土以止痛；“若胁下痞硬”，是经气郁而津聚为痰，可“去大枣，加牡蛎（12克）”，化痰软坚以消痞；“若心下悸，小便不利者”，是水气凌心，可”去黄芩，加茯苓（12克），”淡渗去水以定悸；“若不渴，外有微热者，”是兼表邪，可“去人参，加桂枝（6克），温覆取微汗”，解肌发表而不留邪；“若咳者”，是肺寒气逆，可“去人参、大枣、生姜。加五味子（3克）、干姜（3克）”，温肺散寒以止咳。以上皆原书加减法，可供临证时参考。至于热入血室、疟疾、黄疸，以及内伤杂病，而见往来寒热胸胁苦满，心烦喜呕，苔白脉弦等小柴胡汤证时，亦可用小柴胡汤加减为治。
【附方】 柴胡枳桔汤
【附注】 小柴胡汤原就有若干加减法，后世据以加减化裁者更多，今选柴胡枳桔汤为例，意在说明参、草、大枣等益气匡正之品，并非和解少阳必用之药。原书谓本证系“邪郁腠理，逆于上焦，少阳经病偏于半表证也，法当和解兼表，柴胡枳桔汤主之”证既偏于半表，治当促邪外透为合，故加枳、橘、陈皮，畅胸隔之气，开发上焦。去枣留姜，亦是用其辛散之功，助柴胡透邪。雨前茶（绿茶）清热降火，利水去痰，助黄芩清泄邪热。如此配合，使少阳经证偏于半表者，得外透而解，升降复而三焦通畅，自然诸证悉除。
【文献】 方论 程应施曰：“方以小柴胡名者，配乎少阳取义，至于制方之旨及加减法，则云‘上焦得通，津液得下，胃气因和’尽之矣。何则？少阳脉循胁肋，在腹背阴阳两歧间，在表之邪欲入里为里气所拒；故寒往而热来，表里相拒，而留于歧分；故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故嘿嘿；木受邪则妨土故不欲食；胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦；清气郁而为浊，则成痰滞，故喜呕；呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证。其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之￥，皆能随其虚而见之，不定之邪也。据证皆是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳。半表半里兼而有之，方是小柴胡证。
方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰；豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺全以融木；甘草和之；而更加姜枣助少阳生发之气，使邪无内向也。至若迫而不呕者，火成燥实而逼胸，故土人参、半夏，加栝萎实。渴者燥已耗液而逼肺，故去半夏，加栝篓根。腹中痛，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加芍药以戢木。胁下痞硬者，邪既留则木气实；故去大枣之甘而缓；加牡蛎之咸而￥也。心下悸，小便不利者，土被侵则木气逆，故去黄芩之苦而伐，加茯苓之淡而渗也。不渴身有微热者，半表之寒尚滞于肌，故去人参加枝枝以解之。咳者半表之寒凑于肺，故去参枣加五味子，易生姜为干姜以温之；虽肺寒不减黄芩，恐木寡畏也。总之邪在少阳，是表寒里热两郁不得升之故，小柴胡之治；所谓升降浮沉，则顺之也。”（《名医方论》）
大柴胡汤
【方名】 大柴胡汤
【出处】 《金匮要略》
【分类】 和解剂-和解少阳
【组成】 柴胡（15克） 黄芩（9克） 芍药（9克） 半夏（9克） 生姜（15克） 枳实（9克） 大枣（4枚） 大黄（6克）
【方诀】
【功用】 和解少阳，内泻热结。
【主治】 少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。）
【用法】 水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。
【禁忌】 斟酌。
【方解】 本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。
【化裁】 兼黄疸者，可加茵陈、桅子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。
【附方】 厚朴七物汤（《金匮要略》）
【附注】 本方为治疗少阳阳明合病的常用方。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。
【文献】 方论 吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷８：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
【临证加减】
（1）胁脘痛剧者——川楝子、延胡索，行气止痛。
（2）恶心、呕吐——姜竹茹、黄连，降逆止呕。
【现代运用】
胆系急性感染、胆石证、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、腮腺炎等证属少阳阳明合病者。
【注意事项】
（1）单纯少阳证者禁用。
（2）单纯阳明证者禁用。
（3）少阳阳明病而阳明尚未结热成实者禁用。 |
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